北京中关村炎黄中医药科技创新联盟中和医派专家委员会 邓立武

北京中西医结合肾脏疑难病会诊中心 冯贺妍

北京联科中医肾病医院 周小刚

北京和平中西医结合医院 范振沙

北京崇文门中医医院 续佩佩

祖国传统医学“中和医派”由国医大师孙光荣所始创，由弟子杨建宇教授主要负责继承和发展。

孙老曾任国家中医药管理局中医药改革发展咨询专家委员会委员、北京中医药大学中医药文化研究院院长等职，为中医药事业的传承、融合、创新等做出了巨大的贡献。

杨建宇教授，京畿豫医，孙光荣国医大师的得意门生，现中和医派学术的主要负责人，任孙光荣国医大师传承工作室主任，并任《光明中医》、《中国中医药现代远程教育》杂志主编。

中医中和医派的学术理念，是将中医“中和思想”与儒家“贵中尚和”理念融合为一体，倡导“临床当谨查阴阳之所在，调之以平为期。临证当辨识偏盛偏衰，察知太过不及，以矫正致其中，燮理达其和”。强调“谨守阴阳气血失和之病机，从顺其宜，调平燮和，以平为期。”以达到促进疾病康复之目的。

肾脏病可分为肾小球疾病和肾小管间质性疾病两大主要类型，有原发性与继发性之分，多由免疫介导或非免疫介导损伤肾脏所致。临床上常见的IgAN、膜性肾病、过敏性紫癜性肾炎、慢性肾炎、狼疮性肾炎、ANCA相关性肾炎、抗肾小球基底膜肾病等均属于免疫介导的肾脏病。

临床细究免疫介导的肾脏病，其病因的病因均始于机体“免疫功能异常-免疫阴阳失衡”。免疫功能异常-阴阳失衡是导致免疫介导的肾脏病发生的始发启动因素，由免疫介导而继发一系列复杂的病理变化，共同造成肾脏不同的病理改变，同时也是造成慢性肾脏病发生发展、反复发作、经久难愈的根本病因。免疫功能异常-阴阳失衡包括体液免疫和细胞免疫两大系统，其异常失衡多见于微免疫亢进、低下、紊乱、失衡等多种因素并存的复杂情形。免疫功能异常-阴阳失衡则是导致免疫介导的肾脏病的根本病因，因此诊治其病应当“治病求本师免疫”。

“治病求本”之论，最早始见于中医学经典《素问·阴阳应象大论》：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本……阴静阳躁、阳生阴长，阳杀阴藏。”在此明确告诫医者，要在错综复杂的临床表现中，探究疾病的根本原因，针对根本原因进行治疗，即谓“治病必求于本，本于阴阳失衡”。而对于免疫介导的肾脏病，“治病必求于本，本于免疫功能异常-阴阳失衡”，故曰“治病求本师免疫”！

“师”者，原意指“老师、师长、尊师、效法、榜样”等意。“师免疫”在此特指“以免疫阴阳平衡为师，以免疫阴阳平衡为标准，依靠免疫，抑亢扶弱，调节免疫，修复免疫、平衡免疫，以达到免疫阴阳燮达、至中至和”之状态，即“阴平阳秘，精神乃治。”方可达到肾病缓解、稳定、康复之目的。 

现代医学用激素抗免疫与免疫抑制剂，是治疗免疫介导的肾脏病的主要手段，随着医学科技的不断进步，抗免疫治疗已由糖皮质激素、免疫抑制剂向靶向定向激素、靶向单克隆抗体等多方面靶点进展，并涌现出诸多新型的生物制剂，给临床医疗带来了新的举措，值得可贺可喜。但是，对于那些以免疫低下或紊乱失衡为主的患者，仍然难以收到令人满意的临床疗效，常出现“伤敌八百自损一千”的不良现象。临床上应用诸如匹多莫德、羟氯喹、左旋咪唑等免疫调节剂给予辅助治疗，时可获一定的显著疗效。从全面综合的观点来看，足见双向抑亢扶弱、多靶点调节微免疫功能异常等已成为治疗该类疾病的新方法。

典型案例：

刘某女28岁，身高164cm，体重60±kg，血压125±/80±mmHg，已婚未育，山西省会人。2014年初，因双下肢水肿伴尿检异常等就诊当地，经省级医院肾穿刺诊断为“IgAN（II级，M3 E0 S1 T1 C0）”，经甲泼尼龙片24mg/d→16mg/d + 吗替麦考酚酯片1.5g/d→1.0g/d）×12+月，静脉用环磷酰胺0.8g/m×6月，以及缬沙坦胶囊（代文）80mg/d、肾炎康复片、肾炎四味片等治疗1年余，双下肢水肿时轻时重、时消时肿，尿蛋白定量由3.2g/24h～1.9g/24h～2.8 g/24h，降低后再次增多、反复波动，尿红细胞RBC在2000±/μl～500±/μl期间变化，其他各项检查除血脂轻微偏高外均基本正常，于2015年春季求诊至北京联科中医肾病医院。时下诊查见：双下肢轻度水肿，轻微畏寒，神疲乏力，忧愁面容，精神欠佳，饮食尚可，睡眠一般，大便正常偏溏薄，尿量1500±ml/日，舌质嫩红苔薄黄稍腻，脉弦细。查血压BP128/76mmHg，咽喉无明显充血，扁桃体无充血肿大，双下肢踝关节上下指凹陷性水肿，其余（-）。血红蛋白Hb129g/L、白细胞WBC11.4×109/L、中性粒细胞占比70.1%，尿蛋白PRO3+，尿红细胞RBC2+（756/μl），尿蛋白定量2.64g/24h（1600ml），肝肾功能、血脂、电解质、凝血四项、自身免疫抗体、传染病系列等均在正常范围。彩超提示双肾大小正常，呈弥漫性回声增强，集合系统正常。

中和辨析：该患者经肾病理确诊，系免疫反应介导的IgAN，从肾脏病理看病情并不太严重，但经长期免疫抑制剂治疗效果不佳，似乎犯“虚虚实实”之戒。本病当属免疫功能失常以免疫偏于低下为主，伴有轻微免疫亢进，综合病证当属免疫紊乱失衡所致。从中医的观点来看，患者以气阴两虚偏衰不及为本，病久伤及阳气，加之阴不生阳，致使免疫系统阴阳失衡。久病入络，继之再生湿、热、瘀轻微偏盛为标，本证本虚标实，更以本虚为主。治当益气养阴佐以温阳为要，清热利湿、行气化瘀、兼顾疏肝为辅。以参芪地黄汤合五子衍宗丸化裁治之，以扶正气从顺免疫阴阳之宜，调平燮和免疫以平为期，增强免疫纠正紊乱失衡，调节免疫功能至平衡状态，即所谓的“治病求本师免疫”。

生黄芪60g～15g、西洋参30g～15g、生地黄15g～10g、山茱萸15g～10g、怀山药15g～10g、云茯苓30g～10g、泽泻15g～6g、牡丹皮10g～6g、女贞子15g、墨旱莲15g、桂枝30g～15g、菟丝子30g～15g、枸杞子15g、五味子15g、覆盆子15、车前子15g、柴胡15g、当归15g、川芎15g、生麻黄10g、炙甘草10g

用法：水煎服，每日一剂，分两次早晚温服。

雷公藤多苷片（10mg），早3片晚3片，饭后服。

西药甲泼尼龙片、吗替麦考酚酯片逐步交替减量，6～8周后以甲泼尼龙片8mg/周+ 0.5g/周同日服用1天维持，继续静脉用环磷酰胺0.8g/m×3月以完成累积剂量共7.2g/疗程，缬沙坦分散片80mg/d坚持服用。低盐、低脂、富钙普食，注意尽量避免上感、合理运动锻炼等。

以上方为基础方治疗2周后，患者双下肢足踝部水肿逐渐消失，查尿蛋白定量2.31g/24h（1750ml）。6周后，查尿蛋白定量1.41g/24h（1500ml）、尿红细胞RBC+（118/μl）。11周后，尿蛋白定量0.13g/24h（1800ml），尿常规蛋白完全转阴、尿红细胞消失，患者和家属喜出望外，十分高兴。在完成环磷酰胺疗程后，曾一度发生月经间期延后、月经量有所减少，立即停用雷公藤多苷片，坚持中药治疗4个月后月经恢复正常。所有西药、中药先后在2016年春节时全部停用，患者曾云“衷心感谢中医药给了她第二次生命！”此后，每季度复查尿常规正常，随访至今，患者已经安全度过近10年人生，尿蛋白、红细胞始终阴性，肾功能保持正常。

方药解析：参芪地黄汤合五子衍宗丸益气养阴、补肾填精，气阴精血双补。加女贞子、墨旱莲助养阴清热、凉血止血之力，加桂枝、菟丝子配茯苓温阳渗湿利水，加柴胡、当归、川芎疏肝行气化瘀，加生麻黄不仅宣肺利水且“破症坚积聚”以清利肾内免疫复合物瘀滞，全方共凑重以益气养阴、补肾填精，辅以温阳利水、清热凉血、疏肝化瘀之功。“治病求本师免疫”，药中病机效如桴鼓，且多年后病情依然稳定渐趋康复。

现代药理研究证实，参芪地黄汤具有免疫调节作用，能够提高机体免疫力，保护肝肾功能，可防治药物性肝损伤、骨髓抑制等副反应。五子衍宗丸能够调节机体内环境，改善体液、细胞免疫，改善骨髓功能，清除自由基，减轻氧化应激；同时可调节丘脑-垂体-性腺轴功能，调节性激素分泌平衡，有效防治环磷酰胺、雷公藤多苷对性腺功能的抑制作用。该方药不仅扶正增强免疫，更能调控免疫至中至和，使免疫紊乱失衡趋于阴阳平衡状态，同时弥补了西药过度抑制免疫之不足。由此可见，机体免疫功能紊乱失衡在合理纠正后，加之自身康复，其临床疗效也属于“浪子回头金不换”之列。

综上所述，免疫功能异常-阴阳失衡是导致免疫介导的肾脏病发生的始发启动因素，治疗该类疾病的根本方法是“治病求本师免疫”，其内涵之意包括全面调控免疫亢进、低下、紊乱、失衡至阴阳平衡状态。现代医学优见长于免疫亢进方面的治疗，而中医药正优于以免疫低下、紊乱为主因的治疗，尤其是中医药辨证论治可根据机体不同的免疫状态具有双向多靶点调控免疫的药理作用。中西医合理有机结合，中药、西药可以优势互补、扬长避短，将会明显增加临床疗效，为肾病患者带来福音。

“治病求本师免疫”，同时还可延伸至恶性肿瘤的治疗领域，它将是继手术、放疗、化疗之后新生的治疗癌症新技术，很有望在不远的将来实现“首先从免疫紊乱失衡上着手”防控癌症的发生、发展。

令人遗憾的是，机体免疫系统功能是一个相当复杂的功能系统，有诸多环节参与，免疫异常包括微免疫反应亢进、低下、紊乱、失衡等诸多问题，目前利用现代医学手段尚难以检测诊断个体患者免疫功能孰亢进、孰低下、孰紊乱、孰失衡、孰并存等详细机理与具体细节，临床多以“免疫功能紊乱失衡”而笼统概之。近年来随着医学科技的不断进步，虽有很多新进展，但仍难以满足临床诊疗需求。我们坚信随着医学科学研究的不断深入，终将有望进入“科学、精准治病求本师免疫”的新时代。

第一作者邓立武简介：本科毕业，主任医师，中西医结合肾内科专业，曾英国学术交流，现北京医疗机构执业。

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